Terug naar overzicht
Marijke van Veenen Marijke van Veenen
± min

Hilversumse Tergooi-ziekenhuis erkent medische blunders

Er zijn medische blunders gemaakt bij de behandeling van de 21-jarige hockeyer die in 2014 plotseling overleed. Ook geeft Tergooi-ziekenhuis toe dat het betalen van zwijggeld aan de nabestaanden onverstandig was.

De reactie van het Tergooi-ziekenhuis kwam op een onderzoek naar de kwestie door een onafhankelijke commissie. Hoe kon het zo mis gaan? Een korte reconstructie van 5 medische blunders:

Medische blunder 1. Arts-assistent in ziekenhuis vermoedt klaplong
Het tragische voorval speelt zich af in november 2014. Met hevige pijn op de borst en ernstige vermoeidheid meldt de patiënt zich bij de Spoedeisende Hulp (SEH) van de locatie Blaricum. De dienstdoende arts-assistent die telefonisch overlegt met de longartshoofdbehandelaar en een internist, vermoedt een klaplong en stuurt de patiënt door naar Tergooi in Hilversum.

Medische blunder 2. Patiënt wordt in ziekenhuis niet onderzocht en niet behandeld
Eenmaal in het ziekenhuis blijkt men niet te beschikken over de juiste informatie. Ten onrechte gaat men ervanuit dat het gaat om een stabiele patiënt met een klaplong. De patiënt wordt niet onderzocht door een specialist. Ook wordt de patiënt niet aan de monitor gelegd. Met de diagnose die achteraf wordt gesteld (acute pericarditis: ontsteking van het hartzakje) had de patient voor vaststelling van de diagnose onderzocht moeten worden via (Bron: Hartsichting):

  • onderzoek met de stethoscoop (met een stethoscoop hoort de arts in sommige gevallen een schurend geluid. De ontstoken vliezen wrijven dan langs elkaar).
  • ECG (hartfilmpje)
  • echografie
  • röntgenfoto van de borst
  • bloedonderzoek

Volgens de commissie werd de diagnose 'acute ontsteking van het hartzakje' niet vastgesteld en niet overwogen. En hoewel er wel aanwijzingen waren, werd het acute karakter van de ziekte niet herkend. Chaotische omstandigheden in de organisatie van de zorg waren hier debet aan:

  • de beoordeling door een relatief onervaren arts (in opleiding);
  • het ontbreken van supervisie;
  • gebrekkige overdracht van de ene naar de andere locatie, waardoor onvoldoende bewaking na de overplaatsing;
  • onvoldoende reactie op zorgen van verpleegkundigen.

Over het handelen van de betrokken medici zal het medisch tuchtcollege later nog een oordeel vellen.

Medische blunder 3. Ziekenhuis doet geen melding bij de Inspectie
Het ziekenhuis meldt het overlijden niet meteen als calamiteit bij de Inspectie voor de Gezondheidszorg. De commissie stelt dat Tergooi dit beter wel kunnen doen. In dit geval had het ziekenhuis (door het plotselinge overlijden) in ieder geval meteen en uit eigen beweging nader intern onderzoek moeten doen naar de vraag of hier sprake was van een calamiteit. Dat is niet gebeurd.

Medische blunder 4. Diagnose klaplong blijkt ontstoken hartzakje
Uit de autopsie blijkt dat de patiënt is overleden aan een ontstoken hartzakje, van een klaplong was geen sprake. Bij een ontsteking van het hartzakje is het vlies ontstoken, meestal wordt dit veroorzaakt door een infectie. De ontsteking is meestal acuut en de klachten worden vaak verward met die van een hartinfarct. Bij jonge mensen is een virusinfectie vaak de oorzaak.

Medische blunder 5. Ziekenhuis sluit zwijgcontract
Het ziekenhuis sluit een zwijgcontract met de moeder van de patiënt, door de onderzoekscommissie een 'vaststellingsovereenkomst' genoemd. Afgesproken werd dat zij geen contact zou hebben met de pers en niet mocht meewerken aan een strafrechtelijk onderzoek. Toch deed ze aangifte. Volgens de onderzoekscommissie had het ziekenhuis de gang naar justitie beter niet kunnen verbieden, maar stelde dat Tergooi de vaststellingsovereenkomst wel met de juiste intenties had gesloten. Bestuursvoorzitter Roorda geeft toe dat het ziekenhuis achteraf gezien toch naïef is geweest bij het formuleren van de overeenkomst.

Maatregelen ter verbetering
Inmiddels heeft Tergooi-ziekenhuis maatregelen genomen om de werkwijze te verbeteren. Een patiënt die wordt overgeplaatst naar een andere locatie wordt bij aankomst altijd opnieuw beoordeeld door een arts. Verder beschikken alle betrokkenen van een patiënt nu over de meest actuele informatie. Tot slot zijn gemaakte afspraken over supervisie van de medisch specialist over arts-assistenten en het rechtstreeks inschakelen van de specialist door de verpleegkundige, aangescherpt.

Lees ook:
Medische misser zorgt bij veel patiënten voor letselschade
Aantal letselschadeclaims door medische missers forst gestegen

Letselschade door medische blunder?
Hebt u onverhoopt letselschade als gevolg van bijvoorbeeld een verkeerde diagnose, medicatie, behandeling of operatie opgelopen? En wilt u de zorgverlener aansprakelijk stellen voor de schade? Vraag vrijblijvend advies via onze helpdesk: 0800 – 0112 (GRATIS).