Verzekeraar vergoedt mijn letselschade niet, wat nu?

Een verzekeraar die uw letselschadeclaim afwijst of een laag bod doet, heeft daarmee niet automatisch het laatste woord. U kunt bezwaar maken, bewijs aanvullen, een second opinion aanvragen en indien nodig juridische stappen zetten. Ondertussen loopt de schade door en blijven posten als inkomensverlies, medische kosten en huishoudelijke hulp onderdeel van uw claim. In dit artikel leest u wat u kunt doen bij een afwijzing, welke schadeposten u kunt claimen en wanneer professionele hulp verstandig is.

Een verzekeraar die niet betaalt, moet duidelijk maken waarom uw letselschadeclaim wordt afgewezen of beperkt. Vraag daarom per e-mail of brief om een gemotiveerd standpunt. Vraag niet alleen waarom de verzekeraar niet wil betalen, maar ook welke documenten, verklaringen of medische gegevens volgens de verzekeraar ontbreken. Zo voorkomt u dat u reageert op aannames in plaats van op de werkelijke reden van de afwijzing.

Neem daarna deze praktische stappen:

• Bewaar de afwijzingsbrief, e-mails, schadeformulieren en alle bijlagen.
• Maak een tijdlijn van het ongeval, de eerste klachten, behandelingen en uw arbeidsverzuim.
• Verzamel foto’s, getuigenverklaringen, een proces-verbaal en gegevens van betrokken voertuigen.
• Bewaar bonnetjes, facturen, loonstroken en medische afspraken.
• Vraag de verzekeraar schriftelijk binnen welke termijn een inhoudelijke herbeoordeling volgt.

Onderteken geen vaststellingsovereenkomst als u nog klachten heeft, nog herstelt of de gevolgen voor uw werk nog niet bekend zijn. Met zo’n overeenkomst doet u meestal definitief afstand van verdere schadevergoeding. Een voorschot op schadevergoeding kan wel passend zijn als aansprakelijkheid is erkend en u al aantoonbare kosten of inkomensverlies heeft.

De meest voorkomende reden voor een afwijzing is dat de verzekeraar aansprakelijkheid ontkent. De verzekeraar kan stellen dat de eigen verzekerde geen verkeersfout heeft gemaakt, dat u geen voorrang verleende of dat u zelf onvoldoende voorzichtig handelde. Bij een verkeersongeval zijn het schadeformulier, camerabeelden, getuigen en een politierapport vaak belangrijk om de toedracht vast te stellen. Bij een bedrijfsongeval speelt juist de zorgplicht van de werkgever uit artikel 7:658 van het Burgerlijk Wetboek een belangrijke rol.

Daarnaast kan een verzekeraar aangeven dat uw klachten niet door het ongeval zijn veroorzaakt. Dit heet discussie over causaal verband. Eerdere klachten sluiten een vergoeding niet zonder meer uit. Van belang is onder meer of de klachten na het ongeval zijn verergerd, of u voor het ongeval goed functioneerde en wat uw huisarts, specialist of fysiotherapeut heeft vastgelegd. Ook kan de verzekeraar vinden dat uw schade te hoog is of dat u uw schade onvoldoende heeft beperkt.

De wettelijke schadebeperkingsplicht betekent echter niet dat u onredelijke medische behandelingen moet ondergaan of te snel moet hervatten met werk. Wat redelijk is, hangt af van uw medische situatie en advies van behandelaars.

Voor een letselschadevergoeding moet doorgaans vaststaan dat iemand anders aansprakelijk is en dat uw schade het gevolg is van het ongeval of de gebeurtenis. U hoeft niet ieder detail alleen te bewijzen, maar een goed onderbouwd dossier maakt een groot verschil. Begin zo vroeg mogelijk met het vastleggen van informatie. Vooral bij klachten zoals whiplash, nekpijn, hoofdpijn, concentratieproblemen en psychisch letsel is een consistente medische tijdlijn belangrijk.

De volgende documenten kunnen uw claim ondersteunen:

• Een ingevuld Europees schadeformulier of een ongevalsrapport.
• Foto’s van de plaats van het ongeval, voertuigen, verwondingen en gevaarlijke omstandigheden.
• Contactgegevens en verklaringen van onafhankelijke getuigen.
• Medische informatie over uw klachten, behandeling, prognose en beperkingen.
• Loonstroken van vóór en na het ongeval, een werkgeversverklaring en gegevens van uw uitkering.
• Een overzicht van hulp in de huishouding, reiskosten, medicijnkosten en zelfwerkzaamheid.

Geef niet zonder advies een onbeperkte medische machtiging af aan de verzekeraar. Medische gegevens moeten relevant zijn voor de beoordeling van uw letselschade. Een medisch adviseur kan beoordelen welke informatie nodig is en hoe eerdere gezondheidsklachten juridisch moeten worden gewogen.

Letselschade bestaat uit meer dan alleen smartengeld. De schadevergoeding moet u, voor zover mogelijk, financieel brengen in de positie waarin u zonder ongeval zou hebben verkeerd. Daarom kunnen ook kosten en verliezen die pas later zichtbaar worden onderdeel zijn van uw claim. Denk aan verlies van verdienvermogen, studievertraging, pensioenschade of kosten van hulp thuis. Een verzekeraar mag vragen om onderbouwing, maar mag een schadepost niet zonder goede reden buiten beschouwing laten.

Veelvoorkomende schadeposten zijn:

• Medische kosten die niet door uw zorgverzekering worden vergoed.
• Reiskosten naar huisarts, ziekenhuis, therapeut of advocaat.
• Verlies van inkomen, bijvoorbeeld wanneer uw werkgever na verloop van tijd nog maar 70 procent van uw loon betaalt.
• Kosten van huishoudelijke hulp, mantelzorg en klusjes die u normaal zelf deed.
• Schade aan kleding, een fiets, telefoon of andere persoonlijke zaken.
• Smartengeld voor pijn, verdriet, beperkingen en verlies aan levensvreugde.

De hoogte van smartengeld verschilt sterk per situatie. Bij relatief beperkt en tijdelijk letsel kunnen bedragen enkele honderden tot enkele duizenden euro’s bedragen. Bij blijvende ernstige beperkingen kan smartengeld aanzienlijk hoger zijn. Het totale schadebedrag ligt vaak veel hoger dan het smartengeld, vooral wanneer sprake is van langdurig inkomensverlies. Wettelijke rente kan verschuldigd zijn vanaf het moment waarop de schade opeisbaar is, bijvoorbeeld wanneer betaling zonder goede reden uitblijft.

Bent u het niet eens met de afwijzing, reageer dan schriftelijk en punt voor punt. Leg uit welk onderdeel u betwist, verwijs naar uw bewijsstukken en vraag de verzekeraar om een nieuw standpunt. Gebruik hierbij een redelijke reactietermijn, bijvoorbeeld veertien dagen voor een ontvangstbevestiging en een inhoudelijke termijn die past bij de complexiteit van uw dossier. Een eenvoudige vraag over een factuur kan sneller worden beantwoord dan een dossier waarvoor medisch advies nodig is.

Als een verzekeraar onvoldoende reageert of bij het standpunt blijft, zijn er verschillende mogelijkheden:

• Vraag om herbeoordeling door een andere behandelaar of dien een formele klacht in bij de verzekeraar.
• Vraag een second opinion aan bij een onafhankelijke letselschadejurist of advocaat.
• Schakel bij een medisch geschil een medisch adviseur of deskundige in.
• Controleer of uw rechtsbijstandsverzekering dekking biedt voor juridische hulp.
• Overweeg een klacht bij het Klachteninstituut Financiële Dienstverlening als het geschil onder de bevoegdheid van Kifid valt.
• Laat beoordelen of een gerechtelijke procedure, deelgeschilprocedure of voorschotvordering passend is.

Een deelgeschilprocedure is bedoeld voor een juridisch of feitelijk geschil dat de buitengerechtelijke onderhandelingen blokkeert, bijvoorbeeld over aansprakelijkheid of een deskundigenonderzoek. De rechter kan dan over dat onderdeel beslissen. Welke stap verstandig is, hangt af van de bewijssituatie, de schadeomvang en de vraag of de verzekeraar al aansprakelijkheid heeft erkend.

Ook wanneer de aansprakelijke persoon niet verzekerd is of na een aanrijding is doorgereden, hoeft een schadevergoeding niet altijd onmogelijk te zijn. Bij schade door een motorvoertuig kan het Waarborgfonds Motorverkeer onder voorwaarden een rol spelen. U moet dan meestal aannemelijk maken dat het ongeval door een onbekend, onverzekerd of gestolen motorvoertuig is veroorzaakt. Bij een onbekende dader is het belangrijk dat u het ongeval zo snel mogelijk meldt bij de politie en actief probeert getuigen en andere informatie te vinden.

Andere mogelijke verzekeringen of regelingen zijn:

• De WA verzekering van de aansprakelijke automobilist, werkgever of particulier.
• Een schadeverzekering voor inzittenden die uw eigen verzekeraar kan hebben afgesloten.
• Een ongevallenverzekering, arbeidsongeschiktheidsverzekering of reisverzekering.
• De aansprakelijkheidsverzekering van een bedrijf bij een bedrijfsongeval of onveilig product.
• Het Schadefonds Geweldsmisdrijven bij letsel door een opzettelijk geweldsmisdrijf, als aan de voorwaarden wordt voldaan.

Een eigen verzekering kan soms sneller een uitkering geven, maar dat betekent niet altijd dat uw volledige schade daarmee is vergoed. Laat daarom controleren of daarnaast verhaal op een aansprakelijke partij mogelijk blijft. Bij een verkeersongeval met een fietser of voetganger gelden bovendien bijzondere beschermingsregels, waardoor de aansprakelijkheid anders kan worden beoordeeld dan bij een botsing tussen twee auto’s.

Een letselschadezaak kan ingewikkeld worden wanneer de verzekeraar aansprakelijkheid ontkent, uw klachten betwist of een laag eindvoorstel doet. Juist dan is het belangrijk dat iemand uw dossier inhoudelijk beoordeelt en niet alleen kijkt naar het bedrag dat nu wordt aangeboden. Een letselschadespecialist kan de toedracht onderzoeken, medische informatie laten beoordelen, uw schade berekenen en onderhandelen over voorschotten en een passende eindregeling. Bij erkende aansprakelijkheid worden de redelijke kosten van buitengerechtelijke rechtsbijstand doorgaans betaald door de aansprakelijke verzekeraar op grond van artikel 6:96 lid 2 van het Burgerlijk Wetboek.

Letselschade.nl biedt al ruim 17 jaar juridische informatie en ondersteuning aan mensen met letselschade. U kunt uw afwijzingsbrief, correspondentie en beschikbare bewijsstukken laten beoordelen. Dat kan duidelijk maken of aanvullend bewijs nodig is, of de verzekeraar een juridisch juist standpunt inneemt en welke vervolgstap het meest passend is. Neem vooral contact op voordat u een finale kwijting ondertekent, een laag schikkingsvoorstel accepteert of medische informatie verstrekt waarvan u de gevolgen niet kunt overzien. Zorgvuldige beoordeling vooraf kan voorkomen dat schadeposten onbesproken blijven.